Uit Bouwen aan leefbaarheid

Inhoud 1 Inleiding 2 Soorten 2.1 Nociceptieve pijn 2.2 Neuropathische pijn 3 Aspecten van pijn 3.1 Het model van Loeser 3.1.1 Nociceptie 3.1.2 Pijngewaarwording 3.1.3 Pijnbeleving 3.1.4 Pijngedrag 3.2 Oorzaken van pijn bij kanker 3.2.1 Pijn als gevolg van het ziekteproces 3.2.2 Pijn als gevolg van de therapie 3.2.3 Pijn als gevolg van de lichamelijke achteruitgang 4 Effect van pijn op het dagelijks functioneren 4.1 Onvoldoende (nacht)rust 4.2 Emoties 4.3 Lichamelijke verzorging 4.4 Contact met naasten 4.5 Daginvulling 5 Diagnostiek 5.1 Informatie van de patiënt 5.2 Overige gegevens

Inleiding

De International Association for the Study of Pain (IASP) omschrijft pijn als volgt: 'Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging'. Het hebben van pijn is een subjectieve, persoonsgebonden ervaring. Fysiologische, psychologische en sociale factoren staan in voortdurende wisselwerking met elkaar, met als resultaat de persoonlijke pijnervaring.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en chronische pijn. De verschillen hiertussen hebben vooral te maken met het ontstaan, de oorzaak, het beloop en de duur van de pijn. Acute pijn wordt meestal veroorzaakt door aantoonbare weefselbeschadiging en treedt plotseling op. Van acute pijn valt te verwachten dat zij afneemt bij herstel van de weefselbeschadiging en dat zij goed reageert op medicamenteuze behandeling. Doet zij dit niet, dan dreigt chronische pijn. Bij chronische pijn zijn de lichamelijke oorzaken soms moeilijk of niet te achterhalen. Het verloop is vaak grillig. Chronische pijn is vaak niet eenvoudig te behandelen. Sommige ziektebeelden geven een combinatie van acute en chronische pijn te zien. Zo hebben patiënten met kanker of reuma vaak chronische pijnklachten, terwijl ze daarnaast, ten gevolge van behandeling of complicaties, ook acute pijnklachten kunnen hebben.

In dit artikel wordt aandacht besteed aan:

• het verschil tussen nociceptieve pijn en neuropathische pijn;
• de verschillende aspecten van pijn, zoals vastgelegd in het model van Loeser. In dit model zijn zowel de oorzaken, de gewaarwording, de pijnbeleving als het pijngedrag in samenhang beschreven;
• de effecten van pijn op het dagelijks leven;
• de diagnostiek;

en in het bijzonder wordt aandacht besteed aan:

• pijn bij patiënten met kanker.

Soorten

Er zijn verschillende soorten pijn. De meest voorkomende zijn nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Andere soorten van pijn zijn déafferentiatiepijn, centrale pijn, sympathische reflexpijn en psychosomatische pijn. Deze laatste vier soorten worden in dit artikel verder niet beschreven.

Nociceptieve pijn

Deze pijn wordt veroorzaakt door prikkeling van de zenuweinden. Dit is de belangrijkste en meest voorkomende pijnsoort. De pijn ontstaat door prikkeling van vrije zenuwuiteinden, bijvoorbeeld in de huid, spieren of gewrichten. De prikkeling kan mechanisch, elektrisch of chemisch van aard zijn. De impulsen worden doorgeven via:

• snelle zenuwbanen die zorgen voor een scherpe, felle pijnsensatie;
• langzame zenuwbanen die zorgen voor een doffe, lang aanhoudende pijn.

Nociceptieve pijn is te behandelen met behulp van medicatie en met blokkadetechnieken.

Neuropathische pijn

Deze pijn wordt veroorzaakt door directe beschadiging van zenuwbanen. De oorzaak is meestal van mechanische aard, zoals bijvoorbeeld bij ingroei door een tumor of door druk van een hernia. De beschadiging heeft tot gevolg dat de dunne zenuwbanen de dikkere banen gaan overheersen, waardoor een onbalans ontstaat. De dikke zenuwbanen zorgen normaal gesproken bij een teveel aan pijnprikkels voor een pijndempende terugkoppeling. Neuropathische pijn kan zowel met medicatie als met behulp van blokkadetechnieken worden behandeld.

Aspecten van pijn

Het is van belang dat de patiënt met pijn en de manifestatie van zijn pijnproblemen zo goed mogelijk wordt 'begrepen'. Pijn is niet alleen een fysiologisch proces, maar ook een persoonsgebonden ervaring die beïnvloed wordt door gevoelens en gedachten.

Een model dat gebruikt wordt om pijnproblemen te structuren en hanteerbaar te maken is het 'model van Loeser'. Dit model integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn.

Het model van Loeser

Het model van Loeser bestaat uit vier cirkels die tesamen pijn vormen:

• nociceptie
• pijngewaarwording
• pijnbeleving
• pijngedrag

Nociceptie

De kleinste cirkel stelt de nociceptie (dat wil zeggen het fysische of organische aspect van pijn) voor. Het is een perifeer fysiologisch proces, waarbij een beschadiging aanleiding geeft tot een heftige prikkeling van de gespecialiseerde zenuwuiteinden. De beschadiging kan veroorzaakt zijn door mechanische, thermale of chemische energie, zoals druk, hitte, zuurstoftekort enzovoort. Nociceptie is het omzetten van pijnprikkels in elektrische zenuwsignalen. Prostaglandines spelen hierbij een rol, doordat ze de prikkeldrempel van de nociceptoren verlagen. Als er alleen sprake is van nociceptie, weet de persoon nog niet dat er 'pijn' aanwezig is.

Pijngewaarwording

De 2e cirkel staat voor pijngewaarwording of pijnsensatie. Het centrale zenuwstelsel registreert de signalen van weefselbeschadiging. De persoon wordt zich bewust van de pijn.

Pijnbeleving

Deze cirkel geeft het emotionele aspect van pijn weer; hoe ervaart iemand de pijn. Het ontstaat als gevolg van een lichamelijke pijnervaring maar ook als een reactie op andere bedreigende gebeurtenissen zoals bijvoorbeeld angst of eenzaamheid.

Factoren die een rol spelen bij pijnbeleving (en bij pijngedrag):

• persoonlijkheid van het individu;
• ontwikkelingsfase;
• psychologische toestand;
• eerdere ervaringen met pijn;
• betekenis die aan pijn gegeven wordt (bijvoorbeeld pijn ten gevolge van een voortschrijdende ziekte of pijn ten gevolge van een minder ernstige aandoening);
• gezins- en werkomstandigheden;
• culturele achtergrond.

Pijngedrag

Deze (buitenste) cirkel staat voor al het non-verbale en verbale gedrag van de persoon dat voort vloeit uit de pijngewaarwording en pijnbeleving. Een buitenstaander kan uit het gedrag afleiden dat er sprake is van pijn. Het is de interactie tussen de pijnlijder en zijn omgeving. Het spreekt voor zich dat deze interactie per persoon en per situatie sterk verschillend kan zijn.

Oorzaken van pijn bij kanker

In dit artikel staat de pijnbehandeling en patiënten met kanker op de voorgrond, daarom wordt aan de oorzaken van pijn bij deze categorie patiënten specifiek aandacht besteed.

De oorzaken van pijn bij mensen met kanker kunnen in drie categorieën ingedeeld worden:

• het ziekteproces;
• de therapie;
• de lichamelijke achteruitgang.

Pijn als gevolg van het ziekteproces

Het ziekteproces kan op verschillende manieren pijn veroorzaken:

• door infiltratie van tumorweefsel in het bot.

Dit is bij kanker de meest voorkomende oorzaak van pijn. De intensiteit van botpijn varieert van dof tot diep borend en intens. Botmetastasen komen vaak voor bij borst-, long-, prostaat- en nierkanker en bij de ziekte van Kahler;

• door druk van de tumor op de zenuwen.

Het tumorweefsel kan infiltreren in het zenuwweefsel en druk veroorzaken op zenuwuiteinden. Hierdoor ontstaat een neuropathische (brandende, stekende) pijn;

• door ingroei van de tumor in holle organen;
• door obstructie van bloedvaten.

Het tumorweefsel kan bloedvaten afsluiten, achterliggend weefsel wordt dan onvoldoende doorbloed. De weefselbeschadigingen die daardoor ontstaan veroorzaken pijn;

• door groei en zwelling van het tumorweefsel in vaste structuren

(lever, hersenen);

• door necrose en ontsteking in de tumor;
• door ascites en lymfoedeem ten gevolge van het tumorweefsel.

Pijn als gevolg van de therapie

De therapie die de patiënt ondergaat kan pijn veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn:

• pijn na een chirurgische ingreep, zoals bijvoorbeeld wondpijn, littekenpijn, lymfoedeem;
• pijn na chemotherapie door bijvoorbeeld zenuwbeschadiging of infecties;
• pijn na radiotherapie.

Pijn als gevolg van de lichamelijke achteruitgang

Pijn kan veroorzaakt worden door de lichamelijke achteruitgang van de patiënt met kanker. Voorbeelden hiervan zijn:

• verlammingen, spasmen, contracturen;
• hardnekkige infecties (candida);
• herpes zoster en post herpetische neuralgie;
• obstipatie;
• diepe veneuze trombose en longembolie;
• decubitus.

Pijn bij kanker wordt in 30% van de gevallen niet direct door de maligniteit veroorzaakt. Derhalve dient ook bij deze patiënten de normale diagnostiek te worden bedreven.

Effect van pijn op het dagelijks functioneren

Pijn heeft vaak directe gevolgen voor het dagelijkse functioneren en de mate waarin iemand voor zichzelf kan zorgen. Pijn zal de patiënt vaak beperken in bepaalde activiteiten terwijl het achterwege blijven van die activiteiten de nociceptie en pijngewaarwording negatief kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld: Wanneer bewegingen pijnlijk zijn kan bij een bedlegerige patiënt stijfheid en/of decubitus optreden. De doorbloeding van bepaalde organen gaat achteruit en dit kan meer pijn veroorzaken.

In deze paragraaf wordt nader ingegaan op aspecten van het dagelijks functioneren die sterk door de aanwezigheid van pijn kunnen worden beïnvloed.

Onvoldoende (nacht)rust

Pijn kan als gevolg hebben dat de patiënt niet of slecht slaapt. Pijn kan tijdens een rustperiode ('s nachts en/of overdag) worden veroorzaakt of versterkt door:

• een onprettige slaaphouding;
• drukplekken, decubitus;
• obstipatie;
• angst, ongerustheid;
• onvoldoende en/of onjuist gebruik van pijnmedicatie.

Pijn 's nachts leidt vaak tot onvoldoende rust. Dit kan onder andere tot gevolg hebben dat de patiënt zich overdag uitgeput voelt, zich moeilijk kan ontspannen en op gaat zien tegen de nacht.

Emoties

Sommige patiënten zijn angstig of gespannen; anderen zijn gedeprimeerd, teruggetrokken, gelaten of agressief. Wanneer de patiënt niet of onvoldoende om weet te gaan met zijn emoties kan dit de pijnbeleving negatief beïnvloeden. De patiënt kan bijvoorbeeld gespannen zijn door of angstig zijn voor:

• de behandeling;
• pijn;
• andere lichamelijke klachten ten gevolge van het ziekteproces en/of de behandeling zoals bijvoorbeeld benauwdheid, misselijkheid en braken;
• het sterven(sproces).

Lichamelijke verzorging

Pijn kan er toe leiden dat de patiënt er niet of onvoldoende aan toe komt om zichzelf te verzorgen en/of niet voldoende lichamelijk verzorgd wordt door mantelzorger/hulpverlener. Tijdens de terminale fase is de verzorging vaak van groot belang. Het is een van de weinige aspecten van het lichamelijk functioneren die de patiënt nog zelf kan controleren. Mogelijke oorzaken voor geen of onvoldoende verzorging zijn:

• onvoldoende/onjuist gebruik van pijnmedicatie;
• lichamelijke verzwakking door het ziekteproces, de behandeling en/of pijn;
• benauwdheid;
• onzekerheid van de mantelzorg over het geven van de juiste hulp;
• machteloosheid van mantelzorg met betrekking tot pijnbeleving van patiënt;
• gebrek aan informatie bij patiënt en/of mantelzorg met betrekking tot hulp en gebruik van hulpmiddelen.

Contact met naasten

Persoonlijk contact met familieleden en andere naasten zijn voor een patiënt (met pijn) vaak erg belangrijk. Pijn kan er toe leiden dat het contact met de partner of mantelzorg verstoord of belemmerd wordt. Mogelijke oorzaken hiervan zijn:

• onvoldoende/onjuist gebruik van pijnmedicatie;
• sterk op zichzelf gericht zijn ten gevolge van het ziekteproces, de behandeling en/of de pijn;
• door de pijn niet in staat zijn om een gesprek te voeren;
• niet gewend zijn om gevoelens te uiten;
• elkaar willen ontzien.

Daginvulling

Het is mogelijk dat de patiënt door de pijn niet in staat is om op een zinvolle en aangename wijze zijn dag in te vullen terwijl zijn lichamelijke conditie daar in principe nog wel toereikend voor is.

Mogelijke oorzaken die hier aan ten grondslag liggen:

• onvoldoende/onjuist gebruik van pijnmedicatie;
• gevoelens van somberheid, neerslachtigheid, angst, gespannenheid;
• onvoldoende inzicht in eigen mogelijkheden passend bij de actuele situatie.

Diagnostiek

De pijnbehandeling moet altijd gebaseerd zijn op een diagnose. Met behulp van een goede analyse van de pijn en een juiste interpretatie van bijkomende symptomen is bijna altijd een effectieve pijnbestrijding mogelijk. De pijnanalyse en goede interpretatie zijn voorwaarden voor het opstellen van een zorg- en/of behandelplan.

Informatie van de patiënt

De belangrijkste bron voor informatie is de patiënt zelf. Hij kan (indien zijn conditie dit toe laat) informatie verstrekken over:

• de plaats en uitstraling van de pijn;
• de voorgeschiedenis (bijvoorbeeld: sinds wanneer heeft de patiënt pijn, zijn er al eerdere periodes van pijn geweest);
• het verloop van de pijn: dag en nacht, wisselend in sterkte;
• kwaliteit van de pijn:
  • diep of oppervlakkig;
  • kloppend, stekend, zeurend;
• intensiteit van de pijn (bijvoorbeeld op een schaal van 1 tot 10);
• verergerende/verlichtende factoren;
• effect op slaap, stemming, activiteiten;
• gebruik medicatie tot nu toe.

Voor de inventarisatie van de gegevens (de pijnanamnese) en voor de evaluatie van de effecten van maatregelen tegen de pijn kan een pijnbeoordelingsinstrument gebruikt worden. Door de patiënt zelf met een cijfer aan te laten geven hoe hij/zij de pijn ervaart heeft de hulpverlener aanknopingspunten voor het behandelbeleid. Samen met de patiënt dient de pijn regelmatig geëvalueerd te worden. Op basis van de pijnevaluatie wordt het behandelplan gecontinueerd of bijgesteld.

Overige gegevens

Voor het stellen van een juiste en volledige diagnose zijn er nog diverse andere gegevens relevant zoals bijvoorbeeld:

• behandelingen tot nu toe;
• huidige klinische status;
• prognose;
• persoonlijke leef- en woonomstandigheden van de patiënt;
• ADL-zelfstandigheid;
• observatiegegevens.